Geriatrie erfordert eine sektorenübergreifende Versorgung und Behandlung geriatrischer Patienten. Im Folgenden werden die Elemente aus Sicht klinisch tätiger Geriater dargestellt.
7.1. Ambulanter Sektor
7.1.1. Haus- und Fachärztliche Versorgung
Dem Hausarzt kommt von der Regelversorgung über die ambulante Akutintervention, ggf. mit dem Moment der Einweisung bis zur ambulanten Nachsorge eine Pilotfunktion zu. Der Hausarzt ist daher wichtigster Kooperationspartner der geriatrischen Klinik.
Die gegenseitige Fortbildung zur Optimierung der Behandlung geriatrischer Patienten hat für die Geriatrischen Zentren von daher einen besonders hohen Stellenwert. Vielerorts hat dies den erwünschten Effekt, dass bei Erfordernis einer stationären Krankenhausbehandlung die gezielte Zuweisung des geriatrischen Patienten in die Geriatrische Klinik erfolgt und so eine unnötige Einweisung in eine organbezogene Abteilung vermieden wird.
7.1.2. Ambulante pflegerische Versorgung und Tages- / Nachtpflege
Landesweit bieten ambulante Pflegedienste und Sozialstationen eine pflegerische und /oder hauswirt-schaftliche Betreuung an. Neben der Betreuung im Wohnumfeld des Patienten gibt es manchenorts Angebote einer stundenweisen Betreuung in einer Einrichtung im Sinne der Tages- oder Nachtpflege, teils speziell ausgerichtet z.B. für Demenzerkrankte.
Mit der 1995 eingeführten Pflegeversicherung wurde die Möglichkeit für pflegende Angehörige geschaffen, zwischen Sachleistungen und finanziellen Zuwendungen wählen zu können. Ca. 85% aller Pflegeleistungen in Deutschland finden ambulant statt. Mehrheitlich haben sich Angehörige dazu entschlossen, auf professionelle Hilfe zu verzichten und vor allem die Pflege selbst zu übernehmen. Dies erfordert neben der Beratung von Angehörigen Angebote zur Schulung in pflege-therapeutischen Handlings, um so Sicherheit im Umgang mit dem Betroffenen gewinnen. Dies hat positive Auswirkungen auf Pflegeerleichterung, dauerhafte Erhaltung (wieder)erlernter Funktionen und Minderung der Gefahr von Komplikationen (z.B. Sturzgefährdung in Transfersituationen, Kontrakturentstehung) im häuslichen Umfeld.
7.1.3. Kurzzeit- und Verhinderungspflege
Kurzeit- und Verhinderungspflegen stehen in Niedersachsen flächendeckend zur Verfügung. Eine zeitlich befristete Betreuung in diesen Einrichtungen stellt für die Betroffenen keinen Ersatz für eine ggf. stationäre geriatrische Behandlung dar. Die Betreuung in den genannten Einrichtungen dient vielmehr zur Entlastung der pflegenden Angehörigen.
7.1.4. Qualitätszirkel "Geriatrie"
Verschiedene Kooperationsmodelle zur altersmedizinischen Versorgung in Niedersachsen wurden etabliert, die je nach Standortbesonderheit, auf Grund historisch gewachsener Kooperationen oder in Folge infrastruktureller Merkmale unterschiedlich stark gewichtet sind. Die ärztlichen Qualitätszirkel unter Leitung qualifizierter Moderatoren führen Fortbildungen zu Themen der Altersmedizin, Fallbe-sprechungen und einen Erfahrungsaustausch durch. Die Qualitätszirkel sind in den regionalen KV-Mitteilungen und/oder dem Niedersächsischen Ärzteblatt angezeigt und für alle interessierten Ärzte des ambulanten wie stationären Sektors offen. Gerade diese Interdisziplinarität ist erwünscht, da sie dem ganzheitlichen institutionsübergreifenden Versorgungsgedanken der Geriatrie entspricht.
7.1.5. Mobile geriatrische Rehabilitation
In Niedersachsen existieren innerhalb der geriatrischen Einrichtungen einzelne standortspezifische Konzeptionen, die verschiedene Modelle und Abstufungen des therapeutischen Angebots beinhalten. Entsprechende Angebote müssen von Ärzten mit geriatrischer Kompetenz geleitet werden und sind daher an den geriatrischen Einrichtungen anzusiedeln. Einzelheiten zu den Standorten um dem Behandlungsangebot finden sich im Anhang.
Bislang wurde die mobile geriatrische Rehabilitation noch nicht umgesetzt. Es findet z. Z. ein Dialog mit den Kostenträgern statt, um eine ambulante, rehabilitativ ausgerichtete Versorgung im ambulanten Sektor unter Leitung eines Geriaters in Kooperation mit den Hausärzten zu etablieren. Einzelheiten siehe unter 7.1.6.
Ausdrücklich abzulehnen ist die von einzelnen Politikern und Kostenträgervertretern favorisierte regelhafte Rehabilitationsbehandlung von Pflegeheimbewohnern in den Pflegeheimen. Pflegeheim-bewohner haben,ebenso wie nicht im Heim lebende Pflegebedürftige Anspruch auf individuelle Abwägung der angemessenen Behandlung und des geeigneten Behandlungsortes.
7.1.6. Strukturierte ambulante geriatrische Versorgung
Derzeit wird in Gesprächen von Vertretern der LAG Geriatrie mit den Kostenträgern ermittelt, wie eine über Sektorengrenzen hinweg konzipierte geriatrische Versorgung in kooperativer Zusammenar-beit von stationären und ambulanten Anbietern realisiert werden kann. Es sollten hierbei die in den Konzepten zur ambulanten und mobilen geriatrischen Rehabilitation bereits in Konsensveröffentlichungen vorliegenden Inhalte Berücksichtigung finden. Zudem ist der Hausarzt als gleichberechtigter Partner zu gewinnen. Es bleibt in diesem Zusammenhang abzuwarten, welche Ergebnisse z. B. das Modellprojekt in Schleswig-Holstein liefern wird.
7.1.7. Ambulante Hospizarbeit
Auf die Hospizarbeit wird in Kapitel 9.3. detailliert eingegangen.
7.2. Stationärer Sektor
Im Unterschied zu organpathologisch spezialisierten medizinischen Disziplinen sind in der Geriatrie akute und rehabilitative Behandlung eng verflochten. (Früh-)Rehabilitative Elemente sind oft vom ersten Tag der Akutbehandlung an erforderlich; akutstationäre Interventionen während einer geriatrisch-rehabilitativen Behandlung häufig notwendig. Aus diesen Gründen wurden geriatrische Kliniken/Abteilungen in Niedersachsen als gemischte Einrichtungen mit akutgeriatrischem und geriatrisch-rehabilitativem Bettenanteil als Geriatrie-Zentren, konzipiert und realisiert. Über die Versorgungsstufen an den einzelnen Standorten informiert die Tabelle in Kapitel 1.
In Anbetracht der in weiten Teilen des Landes eher ländlichen Struktur sollten um die Geriatrie-Zentren akutgeriatrische Abteilungen angesiedelt sein, die die Vorort-Versorgung akutmedizinisch sicherstellen und mit den Geriatrie-Zentren im Sinne von Portal-Abteilungen /-Kliniken eng kooperieren. Zudem können die Einrichtungen Synergien bei der Weiterbildung nutzen.
7.2.1. Akut-Geriatrie inklusive geriatrischer Frührehabilitation und Tagesklinik gemäß § 39 SBG V
In Niedersachsen findet geriatrische Krankenhausbehandlung nach §109 SGB V in ausgewiesenen geriatrischen Kliniken statt. Eine Übersicht über jene Einrichtungen, die diese Leistungen erbringen findet sich auf in Tabelle 1. Im Krankenhausbereich sind in Niedersachsen z. Z. keine tagesklinischen Angebote gemäß §39 SGB V etabliert.
7.2.2. Indikationen zur Krankenhausbehandlung in der Akutgeriatrie
Die Indikation zur Behandlung speziell in der Geriatrie ergibt sich aus der Definition des geriatrischen Patienten (siehe Kapitel 5.2.). Ausnahmen hiervon sollte es nur geben, falls der Patient erkennbar von der Behandlung in einer anderen Fachdisziplin mehr profitiert bzw. eine spezialisierte geriatrische Behandlung nicht angeboten werden kann. Bezüglich des Erfordernisses zur Kranken-hausbehandlung ist auf die häufig gefährdete soziale Einbindung geriatrischer Patienten speziell zu achten. Jede stationäre Aufnahme muss den Kriterien des G-AEP (German Appropriationess Evaluation Protocol) genügen. Bei geriatrischen Patienten entspricht die Aufnahmediagnose häufig nicht der Hauptdiagnose zum Entlassungszeitpunkt. Dies ist auf die Besonderheit der Krankheitspräsentation im hohen Alter zurück zu führen.
7.2.3. Besonderheiten der akutgeriatrischen Behandlung inklusive geriatrisch frührehabilitativer Komplexbehandlung
Die Zuweisung von Patienten in geriatrische Akutabteilungen/-kliniken erfolgt wie bei allen anderen Fachdisziplinen vorrangig direkt durch niedergelassene Ärzte oder unmittelbar als Notfall, bei notfallmäßiger Krankenhauserfordernis auch aus dem Bereich der geriatrischen Rehabilitation. Je nach lokaler Organisation ist in den Kliniken eine für alle Fachdisziplinen regelhafte Erstversorgung von Notfällen in Notfallaufnahmen vorgesehen. Darüber hinaus kann bei entsprechender Indikation eine hausinterne Übernahme aus anderen Fachdisziplinen erfolgen (interne Verlegung). Als Spezialfall können Patienten aus anderen Krankenhäusern zur geriatrischen Weiterbehandlung bzw. geriatri-schen Frührehabilitation übernommen werden (Sekundärverlegung), sofern zum Zeitpunkt der Ver-legung Krankenhausbedürftigkeit vorliegt.
Die akutstationäre Behandlung in der Geriatrie wird bei Erfordernis Maßnahmen der geriatrischen Frührehabilitation umfassen, diese lassen sich mit der geriatrisch frührehabilitativen Komplexpauschale entsprechend abbilden. Frührehabilitative geriatrische Komplexbehandlung integriert akutmedizinische und rehabilitative Therapieprinzipien als Krankenhausbehandlung gemäß §39 SGB V und setzt Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit voraus.
Die geriatrisch-frührehabilitative Behandlung erfolgt durch ein interdisziplinäres Team (siehe Kapitel 6.1.) unter fachärztlicher Leitung eines klinischen Geriaters und beinhaltet bei Beginn ein standardisiertes geriatrisches Assessment der Bereiche Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Kognition, Emotion und soziale Situation. Teile des Assessments werden gemäß den Erfordernissen im Prozedurenkatalog im Verlauf und vor Entlassung wiederholt.
Wie in vielen anderen Fachdisziplinen auch, wird in der Geriatrie zwischen Akutbehandlung inklusive Frührehabilitation und Anschluss- bzw. weiterführender Rehabilitation unterschieden. Im Niedersächsischen Modell sollten beide Versorgungsformen in einer räumlichen Einheit angeboten und durch in- wie externe Fortbildungsangebote ergänzt werden.
Die inhaltliche Abgrenzung zwischen akutmedizinischer und rehabilitativer Behandlung ist ausführlich in den "Niedersächsischen Abgrenzungskriterien" beschrieben (siehe Abschnitt 7.2.4.). Hier wurde in enger Abstimmung zwischen der LAG Geriatrie Niedersachsen, den Kostenträgern und dem MDK Niedersachsen aus geriatrisch-rehabilitationsmedizinischer Sicht festgelegt, welche Merkmale zugrunde zu legen sind, um einen Patienten als geriatrisch rehabilitationsfähig einzustufen.
7.2.4. Abgrenzungskriterien Akutgeriatrie/geriatrische Rehabilitation
In Niedersachsen gelten gemäß niedersächsischem Versorgungsvertrag zur Geriatrischen Rehabilitation, zuletzt aktualisiert 2002, folgende Abgrenzungskriterien, um die geriatrische Rehabilitations-fähigkeit in Unterscheidung zur Behandlungspflichtigkeit in der Akutgeriatrie zu beschreiben:
- Vitale und vegetative Parameter sind stabil (RR, Herz-Kreislauf, Atmung, Temperatur),
- Die klinische Diagnostik ist weitgehend abgeschlossen (auch bezüglich Antrieb, Depression, Demenz),
- Die medizinische und medikamentöse Therapie ist weitgehend festgelegt,
- Es besteht keine Beaufsichtigungspflicht wegen Verwirrtheit, Gefährdung, Weglauftendenz,
- Die aktive Teilnahme an der Rehabilitation ist durch Begleiterkrankungen und Komplikationen nicht beeinträchtigt,
- Begleiterkrankungen und Komplikationen können vom Personal der Rehabilitationsabteilung behandelt werden,
- Mehrmals täglich sind aktive Rehabilitationsmaßnahmen (sitzend, mindestens 15 Minuten) bei Kreislaufstabilität und allgemeiner Belastbarkeit möglich.
Für die Entscheidung über die geriatrische Rehabilitationsfähigkeit in Bezug auf eine Abgrenzung zur akutstationären Krankenhausbehandlung ist das klinische Gesamtbild des Patienten maßgeblich, wobei grundsätzlich alle o. g. Kriterien im Hinblick auf die Feststellung der geriatrischen Rehabilitationsfähigkeit erfüllt sein müssen.
7.2.5. Geriatrische Rehabilitation mit angeschlossener Tagesklinik / AGR gemäß § 40 SGB V
In der Geriatrischen Rehabilitation werden geriatrische Patienten (siehe Abschnitt 5.2.) mit anhaltender Funktions- oder Teilhabestörung nach akuter Erkrankung, bei protrahierter Immobilität nach Operationen, Eingriffen oder Intensivbehandlung oder bei drohender bzw. eingetretener Funktions- oder Teilhabestörung bei chronischen Erkrankungen, aber auch zur Verhinderung einer Zunahme an Pflegebedürftigkeit behandelt. Ziel ist es, jedem Betroffenen eine möglichst große Eigenständigkeit zurück zu geben und die Rückkehr in die eigene bzw. eine zukünftig geeignete Wohnumgebung zu ermöglichen.
Im niedersächsischen Versorgungsvertrag zur Geriatrischen Rehabilitation wird der für eine geriatrische Rehabilitationsmaßnahme in Frage kommende Patient wie folgt charakterisiert:
- Höheres Lebensalter (in der Regel über 70 Jahre) und
- manifeste Fähigkeitsstörungen und/oder
- drohende bzw. manifeste Beeinträchtigungen.
Das Behandlungsspektrum ist somit breiter als in der organbezogenen Rehabilitation. Es umfasst die Integration von akuten Problemen ebenso wie altersbedingte Veränderungen mit besonderem Augenmerk auf die oft begrenzten Ressourcen gleichaltriger Lebenspartner. Krankenhaustypische Untersuchungen und medizinische Maßnahmen sind häufiger und gravierender als in der organbe-zogenen Rehabilitation. Eine Beliebigkeit der Behandlungseinrichtung ist daher bei geriatrischen Patienten nicht sachgerecht. Die geriatrische Rehabilitationsmaßnahme ist zur Behandlung des in Frage kommenden Patienten geeignet, wenn eine andere Krankenbehandlung (gem. § 27 SGB V) oder eine indikationsspezifische Rehabilitationsmaßnahme zur Behebung/Minderung der komplexen Fähigkeitsstörungen, Teilhabestörungen und/oder Beeinträchtigungen nicht ausreichend ist.
- Die geriatrische medizinische Rehabilitation dient
- der Vermeidung und/oder Abkürzung von Krankenhausbehandlung sowie
- der Vermeidung und/oder Minderung von Pflegebedürftigkeit mit dem Ziel der Erhaltung bzw. Wiedergewinnung weitgehender Selbstständigkeit.
Dabei hat die ambulante Behandlung (Tagesklinik, AGR ~ Ambulante geriatrische Rehabilitation, MGR ~ Mobile geriatrische Rehabilitation) Vorrang vor stationären medizinischen Rehabilitationsmaßnahmen.
Geriatrische Tageskliniken bieten in der vollstationären geriatrischen Rehabilitation ein vergleichbares Therapiespektrum für den Patienten an. Voraussetzung ist die Fähigkeit des Patienten, sich außerhalb der Behandlungszeit in der Tagesklinik selbständig bzw. mit externen Hilfen zu versorgen. Er muss darüber hinaus in der Lage sein, das Transportmittel zur Tagesklinik selbstständig oder mit Begleitung zu erreichen und über ausreichende Stabilität für den Transport von und zur Tagesklinik verfügen. Der besondere Vorteil von Tageskliniken besteht in der Möglichkeit, die (Wieder)-Erlangung häuslicher Selbstständigkeit kontinuierlich zu begleiten und auf aktuell entstehende Probleme zeitnah zu reagieren. Für bestimmte Patientengruppen kann mit diesem Angebot auf vollstationäre Behandlung ganz verzichtet werden, insbesondere für den Bereich der (präventiven) Antragsrehabilitation direkt aus der häuslichen Umgebung liegt hier ein besonderer Vorteil.
Einrichtungen zur AGR/MGR sind an den geriatrischen Einrichtungen in Niedersachsen bislang nicht existent. Über eine Etablierung an den Geriatrie-Zentren sollte diskutiert und gemeinsam mit den Kostenträgern ein Rahmenvertrag ausgehandelt werden, der es ermöglicht, Standortspezifika zu berücksichtigen.
Die geriatrische Rehabilitation setzt als Antragsleistung der Krankenversicherung ein Antrags- und Genehmigungsverfahren voraus. Das Antragsverfahren und die Antragsformulare zur Kostenübernahme einer geriatrischen Rehabilitation wurden zwischen den niedersächsischen Landesverbänden der Krankenkassen, der LAG Geriatrie Niedersachsen sowie dem MDK Niedersachsen basierend auf den ICF-Grundlagen konsensiert bei bewusster Abweichung von bundesweiten Empfehlungen. Alle Beteiligten sehen hierin eine deutliche Qualitätsverbesserung gegenüber den bundesweiten Empfehlungen. Der Antrag wird durch Klinikärzte bzw. durch niedergelassene Vertragsärzte, die über die notwendige Fachkunde in den Richtlinien zur Verordnung von Rehabilitationsleistungen verfügen, bei entsprechender Rehabilitationsbedürftigkeit gestellt. Eine Genehmigung der Rehabilitationsmaßnahme kann seit dem 01.04.2007 nur bei nachweislich fehlender Rehabilitationsfähigkeit oder dem Fehlen der versicherungsrechtlichen Grundlagen verweigert werden, so das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG).
Die Rehablitationsdauer bei geriatrischen Patienten ist individuell und wird häufig von der "Regelverweildauer" von 3 Wochen abweichen.
7.2.6. Haupt-Krankheitsgruppen und Syndrome in der geriatrischen Rehabilitation
Der niedersächsische Versorgungsvertrag zur Geriatrischen Rehabilitation besagt, dass Leistungen zur geriatrischen Rehabilitation bei Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und/oder Beeinträchtigungen als Folge von folgenden Krankheitsbildern erbracht wird:
- Erkrankungen des Zentralnervensystems,
- Frakturen und Zustände nach Gelenktraumen bzw. -operationen,
- Zustand nach Amputationen der unteren Extremitäten,
- Kardio-pulmonale Erkrankungen,
- Stoffwechselerkrankungen mit Folgekrankheiten/Spätschäden,
- Tumorerkrankungen (die besonderen Regelungen bei der Zuständigkeitsabgrenzung zwischen der Renten- und Krankenversicherung sind zu berücksichtigen),
- Schwere degenerative Gelenkerkrankungen,
- Chronisch entzündliche Erkrankungen,
- Osteoporose,
- Bei verzögerter Rekonvaleszenz nach operativen Eingriffen und schweren Erkrankungen mit manifesten, aber reversiblen Fähigkeitsstörungen, die die bisherige selbstständige oder weitgehend selbstständige Lebensführung des Patienten akut bedrohen.
7.2.7. Durchführung der geriatrischen Rehabilitation
Im Ergänzung zum ICD, d. h. einem diagnosenorientierten Behandlungsansatz der klassischen Akutbehandlung geht der therapeutische Ansatz einer umfassenden geriatrischen Rehabilitationsbehandlung über die limitierte "Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme" (ICD) hinaus. Geriatrische Rehabilitationsbehandlung basiert auf dem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) entwickelten ICF-Modell (Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit), mit besonderer Betonung von Funktion und Teilhabe. Die besondere Vulnerabilität Älterer und Hochbetagter sowie die geriatrietypische Multimorbidität erfordern hierbei eine stärkere Einbindung des ICD in die ICF - Behandlungsprinzipien funktionaler Gesundheit und Wiedererlangung der Möglichkeiten zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben.
Bei der Behandlungs-Zieldefinition nach ICF sind - ggf. abweichend von der Norm - Fähigkeiten und Teilhabe des Betroffenen vor akuter Erkrankung und interne wie externe Kontextfaktoren zu berücksichtigen. Bereits bestehender Pflegebedarf bzw. vorbestehende deutliche Teilhabeeinschränkung darf hierbei nicht als Ablehnungsgrund gezielter Rehabilitationsmaßnahmen gesehen werden, vielmehr ist dies typischer Ausdruck geriatrischer Multimorbidität. Die Rehabilitations-prognose muss die Fähigkeiten und Ressourcen des Patienten vor akuter Erkrankung berücksichtigen, darüber hinaus den aktuellen körperlichen, funktionellen und psychischen Status. Eine qualifizierte Prognosestellung ist nur mit Fachkompetenz und spezifischer Erfahrung sowie im Regelfall nach persönlicher Untersuchung des Patienten bzw. direkter Rücksprache mit dem/den Behandler/n möglich.
- Laut Niedersächsischem Versorgungsvertrag zur Geriatrischen Rehabilitation gelten als grundlegende Aufnahmekriterien:
- Rehabilitationsfähigkeit,
- Rehabilitationsbedürftigkeit,
- Rehabilitationswilligkeit.
- Für die Aufnahme oder Übernahme von Patienten in die geriatrische Rehabilitation sind bedeutsam:
- Abgeschlossene akutmedizinische Diagnostik,
- Vorangegangene weitestgehende Festlegung der medikamentösen Therapie,
- Stabilität der vitalen/vegetativen Parameter,
- Keine Notwendigkeit einer ständigen Beaufsichtigung (therapieverhindernde schwere Demenz, Psychose u. ä.),
- Behandlung von gelegentlich auftretenden Komplikationen durch besonders fachlich qualifiziertes ärztliches und nichtärztliches Personal.
Eine überwiegende oder vollständige Übernahme der Körperpflege, Hilfe bei der Nahrungsaufnahme, Versorgung bei unkontrollierter Blasen- oder Darmentleerung sowie Veränderungen der Körperlagerung in 2 bis 4-stündigem Abstand stehen einer geriatrischen Rehabilitationsmaßnahme nicht entgegen.
Behandlungsziele und Therapiepläne der geriatrischen Rehabilitation basieren auf dem Ergebnis des geriatrischen Assessments, auf aktuellen und relevanten früheren Erkrankungen des Patienten sowie den Befunden rehabilitationsbegleitender Diagnostik. Der Wunsch des Patienten, ggf. auch seiner Angehörigen ist besonders zu berücksichtigen. Die funktions- und/oder teilhabeorientierte Behandlung erfolgt interdisziplinär patientenzentriert durch das gesamte geriatrische Team (siehe Kapitel 6.1.) unter Berücksichtigung aller aktuellen Patienten- und Behandlungsressourcen.
Von besonderer Wichtigkeit ist das kontinuierliche fallbegleitende Überleitungs- und Entlassungsmanagement, welches auch die zeitgerechte angemessene Verordnung von Hilfsmitteln und - in Absprache mit den weiterbehandelnden Ärzten - Empfehlungen zur ambulanten therapeutischen Versorgung mit Heilmitteln umfasst. Die Aufgabe der Kostenträger ist es, die zum Funktionsausgleich bzw. zur Teilhabe erforderlichen Hilfsmittel zeitnah unter Berücksichtigung der Entlassungsplanung zur Verfügung zu stellen.
Am Entlassungstag sollte bei geplanter Entlassung ein ausführlicher ärztlicher Befundbericht zur Sicherstellung der ambulanten Weiterbehandlung zur Verfügung stehen. Spezielle fachliche Überleitungen (Pflege, Therapeuten) sind gesondert zu erstellen.
7.2.8. Ziele der geriatrischen Rehabilitation
- Rehabilitations- und Therapieziele der geriatrischen Einrichtungen in Niedersachsen sind im Besonderen:
- Bei geriatrischen Patienten nach akuter Erkrankung, länger dauernder Immobilität, nach Operationen oder Intensivaufenthalten bzw. bei drohender oder drohend steigender Pflegebedürftigkeit die bestmögliche Selbständigkeit bei guter Lebensqualität wieder zu erlangen oder zu erhalten.
- Dies bezieht sich sowohl auf die körperliche wie psychische Stabilisierung, die Funktionsverbesserung als auch auf eine bestmögliche Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Die Behandlung sollte stationär durchgeführt werden, solange die besonderen Angebote des Krankenhauses (bzw. der Rehabilitationseinrichtung) erforderlich sind, daran kann sich nach örtlicher Gegebenheit und Erfordernis eine teilstationäre oder ambulante Rehabilitationsmaßnahme oder eine ambulante hausärztliche Behandlung mit der Verordnung von Einzeltherapien anschließen.
- Als zukünftiger Wohnort nach geriatrischer Rehabilitation wird vorrangig der bisherige Wohnort, alternativ eine andere Wohnform mit ambulanten Angeboten angestrebt. Nur in besonders indizierten Fällen ist eine voll- oder teilstationäre pflegerische Versorgung zu veranlassen bzw. auf Wunsch des Patienten einzuleiten.
7.3. Integrierte Versorgung in der Altersmedizin
An einzelnen Standorten sind erste Verträge zur Integrierten Versorgung abgeschlossen, diese betreffen entweder alle Patienten einer Krankenkasse unabhängig vom Behandlungsgrund oder alle Patienten mit einer speziellen Diagnose bzw. Diagnosegruppe (z. B. periphere Arterielle Verschlusskrankheit).
Muster bzw. Entwürfe für einen Vertrag zur Integrierten Versorgung im Sinne einer landesweiten Rahmenempfehlung, eines Realisierungskorridors (strukturelle Pflichtelemente) bzw. eines der häufigen Krankheitsbilder oder Syndrome im Alter sind derzeit noch nicht Gegenstand konkreter Ver-handlungen, wären aber durchaus denkbar, da die Versorgung so sektorenübergreifend auf gleichem Niveau landesweit den Versicherten angeboten und die Kosten in Anbetracht der Demografie sogar prospektiv kalkulierbar wären. Beispiel für derartige Syndrome wären z. B. der Sturzpatient oder der Ältere Mensch mit Demenz. Der im GKV-WSG 2007 enthaltene Aspekt der kassenartübergreifenden Verträge zur Integrierten Versorgung eröffnet für die Geriatrie bzw. alle in die Versorgung Älterer eingebundenen Institutionen neue Wege.
