2. Entwicklung der Geriatrischen Versorgung in Niedersachsen

2.1. Aus Sicht der Politik und Kostenträger

Der demografische Wandel stellt nicht nur die Gesellschaft in Deutschland, sondern insbesondere die Gesundheits- und Sozialpolitik sowie die an der gesundheitlichen und pflegerischen Versorgung älterer Menschen beteiligten Institutionen vor gewaltige Herausforderungen. Daher wurde 1989 der Grundsatz "Reha vor Pflege" mit Inkrafttreten des GRG (Gesundheits-Reform-Gesetz) in das Leistungsrecht der GKV (gesetzliche Krankenversicherung) aufgenommen.

Vor diesem Hintergrund haben sich Denkweisen und Konzepte zur medizinischen Versorgung, die ihre Behandlungsansätze eher organspezifisch und nicht auf die Sicht umfassender Zusammenhänge fokussiert haben, für Alterspatienten als nicht ausreichend geeignet erwiesen. Die medizinische und pflegerische Versorgung der alternden Gesellschaft erfordert Konzepte, die die stark spezialisierte Medizin mit ihren einzelnen Schwerpunktfächern nur unzureichend bietet. In Niedersachsen bestand Einvernehmen darüber, dass es ein abgestimmtes, einheitliches Konzept der medizinisch-geriatrischen Versorgung für den Krankenhaus- und Rehabilitationsbereich geben sollte.

Das im weiteren vorgestellte Konzept einer angemessenen flächendeckenden "Geriatrie" greift die seit 1993 unverändert existierenden Richtlinien zur Geriatrie und Geriatrisierung in Niedersachsen auf, auf deren Basis die bisherige Versorgung geriatrischer Patienten in Niedersachsen sichergestellt und geleistet wurde. Maßgeblichen Anteil an der Konzeption mit Integration von Krankenhausabteilungen und stationären Rehabilitationseinrichtungen hatten Herr Dr. Ernst Bruckenberger, damaliger Referent für Krankenhausplanung des Niedersächsischen Sozialministeriums sowie federführend für den AOK-Landesverband Niedersachsen Frau Heike Klein und Frau Martina Kaufmann. Zusammen mit leitenden Ärzten niedersächsischer geriatrischer Kliniken wurde das erste Niedersächsische Geriatrie-Konzept mit folgenden grundsätzlichen Zielen entworfen, abgestimmt und veröffentlicht:

Integration von akutstationärer Krankenhausabteilung mit Möglichkeit der hausärztlichen Direktzuweisung und stationärer Rehabilitationsabteilung.
Auswahl bestimmter Klinikstandorte in Niedersachsen nach demographischen Aspekten.
Festlegung der Struktur- und Prozessqualität, bestimmter Abteilungsgrößen und Anforderungen an die personelle und apparative Ausstattung entsprechend damaliger Empfehlung der Bundesarbeitsgemeinschaft Klinisch-Geriatrischer Einrichtungen.
Bewusster Verzicht auf flächendeckende Versorgung mit geriatrischen Kliniken in Niedersachsen zugunsten einer bestimmten Anzahl Geriatrischer Zentren.
Weitere Ziele waren die Einrichtung von Qualitätszirkeln, Fortbildungen und der Aufbau kooperativer Netzwerke, um geriatrisches Wissen seitens der geriatrischen Zentren in die ambulante Versorgung sowie in die organspezifische Medizin zu tragen (Stichwort: "Geriatrisierung")

Explizit sollte mit diesem GeriatrieKonzept verhindert werden, unter dem Leitgedanken, man habe schon immer alte Menschen behandelt und verfüge daher über ausreichende Expertise zur geriatrischen Versorgung, zahllose kleinste Einheiten in Krankenhäusern entstehen zu lassen, deren Abteilungsgrößen weder einen adäquaten Stellenplan noch die übrigen Mindestanforderungen an die Altersmedizin erfüllten.

Die stationäre altersmedizinische Versorgungsstruktur in Niedersachsen mit Integration von Akut-geriatrie und geriatrischen Rehabilitation in "Geriatrischen Zentren" unterscheidet sich von den meisten Konzepten anderer Bundesländer, in denen die Geriatrie entweder nur im Krankenhaus (z.B. Schleswig-Holstein, Bremen) oder ausschließlich (z.B. Mecklenburg-Vorpommern) bzw. überwiegend in Rehabilitationseinrichtungen (z.B. Bayern, Baden-Württemberg) angesiedelt ist. Es wurde eine begrenzte Zahl von Zentren mit einer Aus-, Fort- und Weiterbildungsfunktion angestrebt, um zunächst Erfahrungen zu sammeln und die qualitativen, baulichen und personellen Voraussetzungen ausreichend zu berücksichtigen. Geriatrische Versorgungseinheiten wurden ausschließlich an Krankenhäusern oder Rehabilitationskliniken etabliert. Aus qualitativen und wirtschaftlichen Gründen war von Einrichtungen mit mindestens 200 Betten am Standort auszugehen. Diese Geriatrischen Zentren sollen über einen Krankenhausbereich (Legitimation durch eine Ergänzende Vereinbarung nach § 109 SGB V im Rahmen der im Krankenhausplan ausgewiesenen internistischen Betten) und einen Rehabilitationsbereich (spezieller Versorgungsvertrag nach § 111 SGB V) verfügen. Beide Leistungsbereiche "unter einem Dach" wurde als sinnvoll erachtet, weil sich geriatrische Patienten genau an der Schnittstelle zwischen beiden Sektoren bewegen. Die Geriatrischen Zentren sollen aus qualitativer und wirtschaftlicher Sicht sowie der Aus-, Fort-, und Weiterbildungsfunktion mindestens 50 Betten haben. Da von qualitativen und nicht von quantitativen Versorgungsdefiziten auszugehen war, wurde folgerichtig eine Umsetzung im Rahmen der bestehenden Kapazitäten und der finanziellen Möglichkeiten angestrebt.

Durch den bewussten Verzicht auf die Nennung einer Zielgröße (Anzahl der notwendigen Zentren zur Sicherstellung der Versorgung) und Festlegung auf bestimmte Landkreise oder idealtypische Strukturvorgaben (Art, Größe und Struktur der infrage kommenden Kliniken) konnte flexibel reagiert werden. Da die Errichtung und Etablierung eines Zentrums i. d. R. sehr zeitaufwendig (zwei bis fünf Jahre) ist, konnte auf zwischenzeitliche Änderungen des Leistungs- und Vertragsrechts oder im Bereich der Qualitätssicherung verhältnismäßig gut eingegangen werden.

2.2 Aus Sicht der geriatrischen Medizin

Die Geriatrie als junge klinische Disziplin hat es in Niedersachsen nicht immer leicht gehabt, sich selbst und ihren Aufgabenbereich zu definieren bzw. sich gegenüber anderen Fächern in der Medizin abzugrenzen. Dies führte u. a. dazu, dass die Geriatrie bis Ende der 80er Jahre vielerorts nicht ent-sprechend ihrer Bedeutung wahrgenommen wurde. Dies änderte sich jedoch aufgrund zahlreicher Aktivitäten, die von engagierten niedersächsischen Chefärzten und Klinikleitern (Dr. Rustemeyer, Prof. Dr. Lucke) ausgingen durch:

die Erhebung umfangreicher Datensätze über Patientenstrukturen, Behandlungsprozesse, deren Ergebnisse und Langzeiteffekte (Versorgungsforschung),
medizinisch-wissenschaftliche Aktivitäten,
die Organisation und Durchführung von Symposien, Fortbildungsreihen, wissenschaftlichen Tagungen und Kongressen,
aktive und beratende Mitarbeit in politischen Gremien, Verbänden, Fachgesellschaften und Arbeitsgemeinschaften auf Landes- und Bundesebene.

Dieses Engagement war zugleich Grundlage und Triebfeder für die Entstehung weiterer geriatrischer Versorgungsstrukturen, wie z. B. von Tageskliniken, der ambulanten und mobilen geriatrischen Rehabilitation, der Curriculum-gestützten Schulung von Hausärzten in der ambulanten geriatrischen Behandlung (Stichwort: "Geriatrisierung") sowie der Verankerung frührehabilitativer geriatrischer Komplexleistungen im DRG-System.

In nahezu allen Bundesländern wurden die Geriatriekonzepte, in der Regel als konzertierte Aktivität von Politik, Kostenträgern und Einrichtungen, in den letzten Jahren fortentwickelt. Dies ist in Niedersachsen bisher unterblieben. Niedersachsen nimmt heute in der Auflistung geriatrischer Betten in der Zusammenschau von Akutgeriatrie und stationärer geriatrischer Rehabilitation in Relation zur Bevölkerungszahl eine Position im unteren Viertel (siehe Tab. 2) ein. Dies erlaubt die folgende Schlussfolgerung, dass die Versorgung der Bürgerinnen und Bürger Niedersachsens mit geriatrischen Betten ist quantitativ dringend verbesserungsbedürftig erscheint.

Tab. 2: Geriatriebetten und der Inanspruchnahme nach Bundesländern

Bundesland	Krankenhäuser		Reha-Einrichtungen		gesamt
Bundesland	Betten*	Fälle*	Betten*	Fälle*	Betten*	Fälle*
Baden-Württemberg	0,50	8,69	0,87	11,25	1,37	19,94
Bayern	0,20	7,05	k. A.	k. A.	0,20	k. A.
Berlin	3,10	60,87	0,19	k. A.	3,29	60,87
Brandenburg	2,35	40,43	0,27	3,30	2,62	43,73
Bremen	3,09	55,19	k. A.	k. A.	3,09	55,19
Hamburg	4,19	74,87	k. A.	k. A.	4,19	74,87
Hessen	1,95	29,32	k. A.	k. A.	1,95	29,32
Mecklenburg-Vorpommern	0,16	3,47	k. A.	k. A.	0,16	3,47
Niedersachsen	0,55	7,13	0,34	6,43	0,89	13,56
Nordrhein-Westfalen	1,92	38,12	0,45	6,19	2,37	44,31
Rheinland-Pfalz	0,15	k. A.	0,76	9,69	0,91	9,69
Saarland	1,44	24,18	k. A.	k. A.	1,44	24,18
Sachsen	k. A.	k. A.	k. A.	k. A.	k. A.	k. A.
Sachsen-Anhalt	0,78	16,30	k. A.	k. A.	0,78	16,30
Schleswig-Holstein	1,22	21,19	k. A.	k. A.	1,22	21,19
Thüringen	1,66	26,84	3,44	47,52	5,10	74,36

_{* je 10.000 Einwohner}

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